PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. SULTAN AGUNG NO.23 SIDOARJO
JAWA TIMUR - ID, KODE POS : 61212
TELEPON : 0318952939 FAX : 0318960188 EMAIL : helpdesk3515@gmail.com

PROVINSI : JAWA TIMUR (35)

KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO (15)
KECAMATAN : SIDOARJO (8)
DESA/KELURAHAN : GEBANG (1007)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KECAMATAN
SKPWNI/3515/10022023/0005
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3515082501099625
2. Nama Kepala Keluarga : M. SUGIANTO
3. Alamat : KALI KAJANG RT. 014 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : GEBANG (1007) c. Kab/Kota : SIDOARJO (15)
b .Kecamatan : SIDOARJO (8) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 61231 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3515081209020005
5. Nama Lengkap : MUHAMMAD RIYAN NUR FAHMI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PEKERJAAN
2. Alamat Tujuan Pindah : DUSUN KALIAMPOH RT. 013 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KALIPECABEAN (2008) c. Kab/Kota : SIDOARJO (15)
b. Kecamatan : CANDI (7) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 61271 Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KECAMATAN
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3515081209020005 MUHAMMAD RIYAN NUR FAHMI 12-09-2002 ANAK
1 dari 1

SIDOARJO , 10 FEBRUARI 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

MUHAMMAD RIYAN NUR FAHMI DRS. REDDY KUSUMA, MA

NIK. 3515081209020005 NIP. 196912311996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN