PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JALAN RAYA TEGAR BERIMAN KELURAHAN PAKANSARI, KECAMATAN CIBINONG
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 16914
TELEPON : 0218758419 FAX : 0218466045 EMAIL : disdukcapil@bogorkab.go.id

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : BOGOR (1)
KECAMATAN : CIBINONG (1)
DESA/KELURAHAN : KARADENAN (1002)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3201/21122023/0021
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3201011711210013
2. Nama Kepala Keluarga : YANGSINI
3. Alamat : PERUM VILLA BOGOR INDAH 6 BLOK G10 NO. 43 CLUSTER GAURA RT. 004 RW. 011
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KARADENAN (1002) c. Kab/Kota : BOGOR (1)
b .Kecamatan : CIBINONG (1) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 16913 Telepon : 081
4. NIK Pemohon : 5271040812010002
5. Nama Lengkap : LALU MUHAMMAD ALIF RAFLI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. SEMBADA ASRI VIII BLOK F14 KEKALIK TIMUR RT. 005 RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KEKALIK JAYA (1005) c. Kab/Kota : KOTA MATARAM (71)
b. Kecamatan : SEKARBELA (4) d. Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT (52)
Kode Pos : 83115 Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 5271040812010002 LALU MUHAMMAD ALIF RAFLI 08-12-2001 ANAK
1 dari 1

BOGOR , 21 DESEMBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

LALU MUHAMMAD ALIF RAFLI Drs. HADIJANA, S.Sos., M.Si.

NIK. 5271040812010002 NIP. 196903061990101001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN