PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KOMPLEKS PERKANTORAN TERPADU KABUPATEN BOYOLALI JL MERDEKA TIMUR
KEMIRI BOYOLALI
JAWA TENGAH - ID, KODE POS : 57321
TELEPON : 0276320029 FAX : 0276320029 EMAIL : -

PROVINSI : JAWA TENGAH (33)

KABUPATEN/KOTA : BOYOLALI (9)
KECAMATAN : NGEMPLAK (11)
DESA/KELURAHAN : GIRIROTO (2012)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3309/22082023/0052
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3309110905170006
2. Nama Kepala Keluarga : HEDI RUDJITO
3. Alamat : CELENGAN RT. 001 RW. 005
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : GIRIROTO (2012) c. Kab/Kota : BOYOLALI (9)
b .Kecamatan : NGEMPLAK (11) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 57375 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3372054912050006
5. Nama Lengkap : RATNA DEA ROHMANTIKA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PENDIDIKAN
2. Alamat Tujuan Pindah : SUMPINGAN RT. 001 RW. 006
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KADIPIRO (1001) c. Kab/Kota : KOTA SURAKARTA (72)
b. Kecamatan : BANJARSARI (5) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3372054912050006 RATNA DEA ROHMANTIKA 09-12-2005 ANAK
1 dari 1

BOYOLALI , 22 AGUSTUS 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BOYOLALI

RATNA DEA ROHMANTIKA Drs. SUSILO HARTONO

NIK. 3372054912050006 NIP. 196805291988031002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN