PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. TRUNOJOYO 17
JAWA TIMUR - ID, KODE POS : 65163
TELEPON : 0341399744 FAX : 0341399744 EMAIL : dispenduk@malangkab.go.id

PROVINSI : JAWA TIMUR (35)

KABUPATEN/KOTA : MALANG (7)
KECAMATAN : KEPANJEN (13)
DESA/KELURAHAN : DILEM (2012)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI

SKPWNI/3507/24102023/0100
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 3507132606180012
2. Nama Kepala Keluarga : ROHMAN GHOZALI
3. Alamat : JL. HASANUDIN RT. 001 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : DILEM (2012) c. Kab/Kota : MALANG (7)
b .Kecamatan : KEPANJEN (13) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos 65163 Telepon :
4. NIK Pemohon 2171111301779003
5. Nama Lengkap : ROHMAN GHOZALI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PERUMAHAN
2. Alamat Tujuan Pindah : PERUMAHAN PONDOK PERMATA BLOK A NO 10 RT. 001 RW. 026
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TEMBESI (1001) c. Kab/Kota : KOTA BATAM (71)
b. Kecamatan : SAGULUNG (11) d. Provinsi : KEPULAUAN RIAU (21)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 2171111301779003 ROHMAN GHOZALI 13-01-1977 KEPALA KELUARGA
2. 2171115003829007 NOSAWATI 10-03-1982 ISTRI
3. 2171115108059005 SABRINA FATYA FARADINA 11-08-2005 ANAK
4. 2171115207110002 QUEEN HANIFA 12-07-2011 ANAK
5. 3507136801220002 AYASYA SHAKILA HANIFAH 28-01-2022 ANAK
1 dari 1

MALANG , 24 OKTOBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN
Pemohon SIPIL
KABUPATEN MALANG

ROHMAN GHOZALI HARRY SETIA BUDI, S.STP., M.Si.

NIK. 2171111301779003 NIP. 198007071998101001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN