PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. T. BACHTIAR PANGLIMA POLEM, SH - KOTA JANTHO - ACEH BESAR
ACEH - ID, KODE POS : 23911
TELEPON : 065192333 FAX : 065192333 EMAIL : dukcapil.abes@gmail.com

PROVINSI : ACEH (11)

KABUPATEN/KOTA : ACEH BESAR (6)
KECAMATAN : BAITUSSALAM (20)
DESA/KELURAHAN : LABUY (2009)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/1106/20112023/0004
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1106201702120002
2. Nama Kepala Keluarga : AMRI M. ADAM
3. Alamat : DUSUN TGK. BAK KUPULA RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : LABUY (2009) c. Kab/Kota : ACEH BESAR (6)
b .Kecamatan : BAITUSSALAM (20) d. Provinsi : ACEH (11)
Kode Pos : 23373 Telepon : 082363789122
4. NIK Pemohon : 1106200702860001
5. Nama Lengkap : AMRI M. ADAM

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : DUSUN BAMBI RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TANJONG BARO (2040) c. Kab/Kota : BIREUEN (11)
b. Kecamatan : SAMALANGA (1) d. Provinsi : ACEH (11)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1106200702860001 AMRI M. ADAM 07-02-1986 KEPALA KELUARGA
2. 1111014107840055 SYARWATI 01-07-1984 ISTRI
3. 1106200406100001 MUHAMMAD REZA SAPUTRA 04-06-2010 ANAK
4. 1106205401210003 KHAIRA MUNIRAH 14-01-2021 ANAK
5. 1106202004140001 AULIA SAPUTRA 20-04-2014 ANAK
1 dari 1

ACEH BESAR , 20 NOVEMBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

AMRI M. ADAM RAHMAD SENTOSA, S.SOS, M.AP

NIK. 1106200702860001 NIP. 197304241994031006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN