PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. SULTAN ALAUDDIN NO.295 KODE POS. 90221
TELP. (0411) 866 520 FAX. (0411) 8215 636

PROVINSI : SULAWESI SELATAN (73)

KABUPATEN/KOTA : KOTA MAKASSAR (71)
KECAMATAN : BIRINGKANAYA (11)
DESA/KELURAHAN : P A I (1003)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/7371/28092021/0020
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 7371110811190015
2. Nama Kepala Keluarga : ANDI MUH SUYUTI
3. Alamat : JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM.18 RT. 003 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : P A I (1003) c. Kab/Kota : KOTA MAKASSAR (71)
b .Kecamatan : BIRINGKANAYA (11) d. Provinsi : SULAWESI SELATAN (73)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 7371112508770013
5. Nama Lengkap : ANDI MUH SUYUTI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. ANDI MATTALITTI RT. - RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TAKATIDUNG (1005) c. Kab/Kota : POLEWALI MANDAR (04)
b. Kecamatan : POLEWALI (04) d. Provinsi : SULAWESI BARAT (76)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : -
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 7371112508770013 ANDI MUH SUYUTI 25-08-1977 KEPALA KELUARGA

2. 7318015807890001 JULIANA NUNNI' TONAPA 18-07-1989 ISTRI

3. 7371143010180002 ANDI MUH.FAHRY NIZAM 30-10-2018 ANAK

KOTA MAKASSAR , 28-09-2021

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KOTA MAKASSAR

ANDI MUH SUYUTI DR. ARYATI PUSPASARI ABADY, S.Pi.,M.Si.

NIK. 7371112508770013 NIP. 197306171998032007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN