PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. SULTAN ALAUDDIN NO.295 KODE POS. 90221
TELP. (0411) 866 520 FAX. (0411) 8215 636

PROVINSI : SULAWESI SELATAN (73)

KABUPATEN/KOTA : KOTA MAKASSAR (71)
KECAMATAN : TAMALANREA (14)
DESA/KELURAHAN : TAMALANREA JAYA (1006)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/7371/26062020/0093
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 7371141609140016
2. Nama Kepala Keluarga : SHANTY SRI DEVI
3. Alamat : TAMALANREA JAYA RT. 002 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TAMALANREA JAYA (1006) c. Kab/Kota : KOTA MAKASSAR (71)
b .Kecamatan : TAMALANREA (14) d. Provinsi : SULAWESI SELATAN (73)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 7317146411870001
5. Nama Lengkap : SHANTY SRI DEVI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : SUNGAI MARIAM RT. - RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SUNGAI MERIAM (2006) c. Kab/Kota : KUTAI KERTANEGARA (02)
b. Kecamatan : ANGGANA (04) d. Provinsi : KALIMANTAN TIMUR (64)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : -
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 7317146411870001 SHANTY SRI DEVI 24-11-1987 KEPALA KELUARGA

KOTA MAKASSAR , 26-06-2020

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KOTA MAKASSAR

SHANTY SRI DEVI DR. ARYATI PUSPASARI ABADY, S.Pi.,M.Si.

NIK. 7317146411870001 NIP. 197306171998032007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN