PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Gadjah Mada No. 2 Telp. 0541-733333

PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR(64)

KABUPAT EN/KOT A : BALIK PAPAN(4)
KECAMAT AN : BALIK PAPAN SELATAN(5)
DESA/KELURAHAN : KIANDASAN ULU

SURA T KETERA NGA N PINDA H WNI

Antar Kab./Kota dalam satu Prov.
NO. SKPWNI/6471/05661185/0007
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 32003201021001200014
2. Nama Kepala Keluarga :-
3. Alamat : JL.WILUYO PUSPOYUDO NO 50
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Provinsi : KALIMANTAN TIMUR(64) b. Kabupaten/Kota : BALIK PAPAN
c. Kecamatan : BALIK PAPAN SELATAN(5) (4)d. Desa/Kelurahan : KIANDASAN ULU

Kode Pos : Telepon :-

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PEKERJAAN
2. Alamat Tujuan Pindah : Kp kondang rt 03 rw 04
Dusun/Dukuh/Kampung : -
a. Provinsi : JAWA BARAT(64) b. Kabupaten/Kota : CIANJUR(73)
c. Kecamatan : HAURWANGI(1) d. Desa/Kelurahan : KERTASARI(1004)
Kode Pos : Telepon :-
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah :
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
NO. NIK NAMA SHDK
KTP S/D
6471056611850007 AI WATI SURYANI 26-11-2017

*) Surat Keterangan Berlak u 30 Hari, Sejak Tanggal Diterbitk an

KALIMANTAN TIMUR, 15-03-2024

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon AN.KEPALA
KASI MOBILITAS PENDUDUK

YUDHA PRANOTO,S.E.
AI WATI SURYANI
NIK. 6471056611850007 NIP. 196408172010061001