SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :-Randita
Tempat/Tgl. Lahir :Subang, 30 November 1999
Agama ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
‘Alamat DUSUN SIMPANG, RT/RW 04/08
DESA MANDALAWANGI, KECAMATAN SUKASARI
KABUPATEN SUBANG, PROVINSI JAWA BARAT
Menyatakan :
Nama ‘Putri Silfia
Tempat/Tgl. Lahir : Karawang 16 Juli 2003
Agama ISLAM
Pekerjaan WIRASWASTA
Alamat : CLUSETER NATA GARDEN BLOK A
‘RI/RW 003/001, SUMUR BATU.BANTARGEBANG
Adalah istri sah saya, yang tekah saya nikahi secara sah menurut Syari’ah ilsam pada tanggal
21 September 2019, dengan keadaan sadar tanpa ada paksuan dari pihak manapun.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari terjadi hal-
hal yang tidak diinginkan, maka saya siap diproses secara hukum menurut undang-undang yang
berlaku serta tidak akan melibatkan pihak manapun.
Subang, 01 Oktober 2023
Mempelai Wanita Mempelai Pria
Putri silfia Randita
Saksi-saksi :
L&