Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL


JL. APT PRANOTO
KABUPATEN/KOTA : BERAU (3) KALIMANTAN TIMUR - ID,KODE POS :77311
KECAMATAN TELEPON :05542022312
: GUNUNG TABUR (6) FAX : - EMAIL : disdukcapil@beraukab.go.id
DESA/KELURAHAN : TASUK (2001)

SURAT KETERANGAN PINDAH


PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR (64) ANTAR PROVINSI

DATA DAERAH SKPWNI/6403/14122022/0031


ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 6403061111190002
2. Nama Kepala Keluarga : ARGI
3. Alamat : KP. TASUK RT. 001 RW. Dusun/Dukuh/Kampung :

a. Desa/Kelurahan : TASUK (2001) c. Kab/Kota : BERAU (3)


b .Kecamatan : GUNUNG TABUR (6) d. Provinsi :KALIMANT TIMUR (64)
Kode Pos : 77352 Telepon :
4. NIK Pemohon : 7204080812960001
5. Nama Lengkap : ARGI

DATA
KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PEKERJAAN
2. Alamat Tujuan Pindah : SENTOSA RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung : SENTOSA
a. Desa/Kelurahan : TINABOGAN (2009) c. Kab/Kota : TOLI TOLI (4)
b. Kecamatan : DONDO (3) d. Provinsi : SULAWESI TENGAH (72)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang :-
Tidak Pindah
6. Status KK Bagi Yang : Membuat KK Baru
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 7204080812960001 ARGI 03-03-1997 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

BERAU , 14 DESEMBER 2022


Dikeluarkan Oleh :
Pemohon DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BERAU

ARGI DAVID PAMUJI , S.STP, MSI


NIK. 7204080812960001 NIP. 197701281997031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik


yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai