PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI DESA SUKAMAHI KECAMATAN
CIKARANG PUSAT KODE POS. 17811
TELP. 021-89970245 FAX. 021-89970454

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : BEKASI (16)
KECAMATAN : BABELAN (02)
DESA/KELURAHAN : KEBALEN (1007)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3216/21012022/0150
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3216021004079681
2. Nama Kepala Keluarga : WAHIDIN
3. Alamat : PENGGILINGAN TENGAH RT. 005 RW. 005
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KEBALEN (1007) c. Kab/Kota : BEKASI (16)
b .Kecamatan : BABELAN (02) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 3216021912720003
5. Nama Lengkap : WAHIDIN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : KP.GARDU LANGKAP RT. 003 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : GUNUNGSARI (2007) c. Kab/Kota : SUBANG (13)
b. Kecamatan : PAGADEN (07) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : -
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : NOMOR KK TETAP
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3216021912720003 WAHIDIN 19-12-1972 KEPALA KELUARGA

2. 3216024607800006 SUHAENAH 07-06-1980 ISTRI

3. 3216024607920002 JULIAH 07-06-1992 ANAK

BEKASI , 21-01-2022
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KAB. BEKASI

WAHIDIN Drs. H. HUDAYA, M.Si.

NIK. 3216021912720003 NIP. 197004161989031001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN