PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. PRABU GEUSAN ULUN NO. 36
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 45311
TELEPON : 0261203320 FAX : - EMAIL : disdukcapil@gmail.com

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG (11)
KECAMATAN : JATIGEDE (26)
DESA/KELURAHAN : CIJEUNGJING (2001)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3211/21112022/0063
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3211262403060823
2. Nama Kepala Keluarga : RUSTANDI
3. Alamat : DUSUN CIJEUNGJING RT. 002 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : CIJEUNGJING (2001) c. Kab/Kota : SUMEDANG (11)
b .Kecamatan : JATIGEDE (26) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 45374 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3211260704010003
5. Nama Lengkap : WISNU APRILIANDI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PERUMAHAN
2. Alamat Tujuan Pindah : PERUM PANORAMA ASRI JL PADANG NO 74 RT. 005 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : BABAKANMANJETI (2016) c. Kab/Kota : MAJALENGKA (10)
b. Kecamatan : SUKAHAJI (8) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3211260704010003 WISNU APRILIANDI 07-04-2001 ANAK
1 dari 1

SUMEDANG , 21 NOVEMBER 2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

WISNU APRILIANDI ASEP UUS RUSPANDI, S.Sos., M.Si

NIK. 3211260704010003 NIP. 196709181987031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN