Kantor Pusat.

Wisma Asia Lt 10,12-15

Jl. Let. Jend. S.Parman Kav 79 Slipi,
Jakarta. (62-21) 56998288, 56998222
(62-21) 5638029; cust-aca@aca.co.id

COVER NOTE
Expenses (due to Sickness/Accident)

No : SPAJ/51.0114/X/2022
Branch / Cabang BSI : KCP MAJALENGKA JATIWANGI

Dengan ini menyatakan bahwa kami menerima kepesertaan dan menyetujui pertanggungan asuransi
dibawah ini dengan persyaratan dan kondisi sebagai berikut:

Jenis Asuransi : Pembiayaan Aliansi Expenses (due to Sickness/Accident)

Nama Peserta : ENI KARTINIRATNA
Tgl Lahir Peserta / Usia : 21 April 1979 / 43tahun
Masa Asuransi : 05 Oktober 2022 s/d 31 Oktober 2032 (120.0bulan)
Plafon Pembiayaan : Rp 99,000,000.00
Biaya Mitra : Rp 0.00
Biaya Pinalti :Rp 0.00
Biaya Asuransi :Rp 0.00
Manfaat Asuransi : Rp 99,000,000.00

Jenis Pembiayaan : Manfaat Menurun

Kontribusi : Manfaat Asuransi X Rate Kontribusi :Rp 15,326,528.00

Bunga 19% (:Rp 767,922.00 )
:Rp 0.00
Biaya Polis

Biaya Materai :Rp 0.00

Total :Rp 16,094,450.00
Kontribusi
No. Rekening : 7003603177
Atas nama : PT. Asuransi Central Asia
Kode Pembayaran :32700921763

Cover note ini berlaku sampai dengan terbitnya Polis/Sertifikat Asli. Demikian cover note ini kami sampaikan,
atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, 05 Oktober 2022

PT. Asuransi Central Asia

Jajat Jakarya
(Kadiv Pertanggungan)