PT Asuransi Jiwa Syariah AL AMIN

Jl.Sultan Agung No. 12 Setiabudi, Jakarta 12980

Telp.(021) 8379 0999 (Hunting), Fax.(021) 8370 5234
www.alamin-insurance.com, email: info@alamin-insurance.com

COVER NOTE 1 - BANK

No. : 22.10.220096.1.000006
No. SPAJ : 22.0096.01.04.3.1
Branch / Cabang BSI : KCP MAJALENGKA JATIWANGI

Dengan ini menyatakan bahwa kami menerima kepesertaan dan menyetujui pertanggungan asuransi dibawah
ini dengan persyaratan dan kondisi sebagai berikut:

Jenis Asuransi : Pembiayaan Aliansi Golbertap/Implan Atribusi Mitra JIWA+WP

Nama Peserta : ENI KARTINI RATNA
Tgl Lahir Peserta / Usia : 21 April 1979 / 43 tahun
Masa Asuransi : 05 Oktober 2022 s/d 31 Oktober 2032 (120.0 bulan)
Plafon Pembiayaan : Rp 99,000,000.00
Biaya Mitra : Rp 0.00
Biaya Pinalti : Rp 0.00
Biaya Asuransi : Rp 0.00
Manfaat Asuransi : Rp 99,000,000.00
Jenis Pembiayaan : Manfaat Menurun

Kontribusi : Manfaat Asuransi X Rate Kontribusi : Rp 2,915,550.00

Ujrah 15 ( : Rp 437,332.50 )
Biaya Polis % 0.00
: Rp
Biaya Materai : Rp 0.00
Total Kontribusi : Rp 2,478,217.50

No. Rekening : 7003603177

Atas nama : PT.Asuransi Jiwa Syariah AL AMIN
Kode Pembayaran : 2210052635 ** Wajib mengisi kode pembayaran dengan benar pada keterangan/berita transfer melalui ATM/Internet
Banking untuk mepercepat proses verifikasi pembayaran secara sistem. Jika gagal verifikasi pembayaran
bisa menyebabkan pembatalan peserta secara otomatis atau

Cover note ini berlaku sampai dengan terbitnya Polis/Sertifikat Asli. Demikian cover note ini kami sampaikan,
atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, 05 Oktober 2022

PT. Asuransi Jiwa Syariah AL AMIN

Dadang Priyandanu
(Kadiv Pertanggungan)
 PT Asuransi Jiwa Syariah AL AMIN
Jl.Sultan Agung No. 12 Setiabudi, Jakarta 12980
Telp.(021) 8379 0999 (Hunting), Fax.(021) 8370 5234
www.alamin-insurance.com, email: info@alamin-insurance.com

COVER NOTE 2 - NASABAH

No. : 22.10.220096.1.000006
No. SPAJ : 22.0096.01.04.3.1
Branch / Cabang BSI : KCP MAJALENGKA JATIWANGI

Dengan ini menyatakan bahwa kami menerima kepesertaan dan menyetujui pertanggungan asuransi dibawah
ini dengan persyaratan dan kondisi sebagai berikut:

Jenis Asuransi : Pembiayaan Aliansi Golbertap/Implan Atribusi Mitra JIWA+WP

Nama Peserta
: ENI KARTINI RATNA
Tgl Lahir Peserta / Usia
: 21 April 1979 / 43 tahun
Masa Asuransi : 120 bulan
Plafon Pembiayaan : Rp 99,000,000.00
Jenis Pembiayaan : Manfaat Menurun

Kontribusi 2,915,550.00
: Kontribusi : Rp
Biaya Polis : Rp 0.00
Biaya Materai : Rp 0.00
Total Kontribusi : Rp 2,915,550.00
No. Rekening
: 7003603177
Atas nama : PT.Asuransi Jiwa Syariah AL AMIN
Kode Pembayaran : 2210052635 ** Wajib isi kode pembayaran saja (tidak perlu pakai nama atau nomor peserta), dengan benar
pada berita/keterangan transfer lewat Atm/Internet Banking/Slip Transfer untuk proses verifikasi
pembayaran secara sistem. Jika gagal verifikasi

Cover note ini berlaku sampai dengan terbitnya Polis/Sertifikat Asli. Demikian cover note ini kami sampaikan,
atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.
Jakarta, 05 Oktober 2022
PT. Asuransi Jiwa Syariah AL AMIN

Dadang Priyandanu
(Kadiv Pertanggungan)