PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL.LINTAS SUMATERA NO.01 SIDUA-DUA
SUMATERA UTARA - ID, KODE POS : 21457
TELEPON : 062492421 FAX : 062492421 EMAIL : laburadisdukcapil@yahoo.co.id

PROVINSI : SUMATERA UTARA (12)

KABUPATEN/KOTA : LABUHANBATU UTARA (23)
KECAMATAN : NA IX - X (6)
DESA/KELURAHAN : PULO JANTAN (2007)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/1223/26012024/0008
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1223062601240001
2. Nama Kepala Keluarga : SULASTRI
3. Alamat : DUSUN III KP.JAWA RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PULO JANTAN (2007) c. Kab/Kota : LABUHANBATU UTARA (23)
b .Kecamatan : NA IX - X (6) d. Provinsi : SUMATERA UTARA (12)
Kode Pos : 21454 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1223067112700070
5. Nama Lengkap : SULASTRI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. SULUN RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SIMPANG KANAN (1001) c. Kab/Kota : ROKAN HILIR (7)
b. Kecamatan : SIMPANG KANAN (11) d. Provinsi : RIAU (14)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1223067112700070 SULASTRI 31-12-1970 KEPALA KELUARGA
2. 1223065910080001 VEBYLA FITRIYANI 19-10-2008 ANAK
1 dari 1

LABUHANBATU UTARA , 26 JANUARI 2024

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

SULASTRI ARDIANSYAH SIREGAR, S.STP., M.Si.

NIK. 1223067112700070 NIP. 198404172004121001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN