PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. HM. ARSYAD B. NO. 25 PANGKAJENE KODE POS. 90611
TELP. 041021173 FAX. 0410323586

PROVINSI : SULAWESI SELATAN (73)

KABUPATEN/KOTA : PANGKAJENE DAN KEPULAUAN (10)
KECAMATAN : MANDALLE (11)
DESA/KELURAHAN : TAMARUPA (2003)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/7310/12112020/0023
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 7310111706080001
2. Nama Kepala Keluarga : JAFAR
3. Alamat : KEKEANG BARAT RT. 003 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung : KEKEANG
a. Desa/Kelurahan : TAMARUPA (2003) c. Kab/Kota : PANGKAJENE DAN KEPULAUAN (10)
b .Kecamatan : MANDALLE (11) d. Provinsi : SULAWESI SELATAN (73)
Kode Pos : 90655 Telepon :-
4. NIK Pemohon : 7310114803940003
5. Nama Lengkap : SULASTRI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. PASAR LAMA RT. 001 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : HINEKOMBE (1003) c. Kab/Kota : JAYAPURA (03)
b. Kecamatan : SENTANI (01) d. Provinsi : PAPUA (91)
Kode Pos : 0 Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 7310114803940003 SULASTRI 08-03-1994 ANAK

PANGKAJENE DAN KEPULAUAN , 12-11-2020

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon PLT. KEPALA DINAS
KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

SULASTRI Drs. AHMAD DIAN

NIK. 7310114803940003 NIP. 196708291993021002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN