PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. PROVINSI KM. 09 KEL. NIPAH-NIPAH KEC. PENAJAM KAB. PENAJAM PASER
UTARA
KALIMANTAN TIMUR - ID, KODE POS : 76142
TELEPON : 05427211420 FAX : 05427211421 EMAIL : dukcapilppu@gmail.com

PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR (64)

KABUPATEN/KOTA : PENAJAM PASER UTARA (9)
KECAMATAN : SEPAKU (4)
DESA/KELURAHAN : TELEMOW (2015)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/6409/01112023/0007
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 6409040108230006
2. Nama Kepala Keluarga : DELVI SIAMPA
3. Alamat : JL. MUNA RT. 014 RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TELEMOW (2015) c. Kab/Kota : PENAJAM PASER UTARA (9)
b .Kecamatan : SEPAKU (4) d. Provinsi : KALIMANTAN TIMUR (64)
Kode Pos : 76146 Telepon :
4. NIK Pemohon : 7322084505980005
5. Nama Lengkap : DELVI SIAMPA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : KAGO RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KAGO (2001) c. Kab/Kota : PUNCAK (5)
b. Kecamatan : ILAGA (1) d. Provinsi : PAPUA TENGAH (94)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 7322084505980005 DELVI SIAMPA 06-05-1998 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

PENAJAM PASER UTARA , 01 NOVEMBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

DELVI SIAMPA MAWAR, ST., MM.

NIK. 7322084505980005 NIP. 196612311998032020

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN