Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL


Komp. Perkantoran Sekupang, JL. Ir, Sutami, Sungai Harapan, Sekupang, Sungai Harapan,
Kec. Sekupang, Kota Batam, Kepulauan Riau 29425
Telp. (0778)322287

PROVINSI : KEPRI
KABUPATEN/KOTA : KARIMUN
KECAMATAN : TEBING
DESA/KELURAHAN : KAPLING

SURAT KETERANGAN PINDAH


ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/5207/25032024/0039
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 2102050506180003
2. Nama Kepala Keluarga : POLTAK OLO CAHAIYONO
3. Alamat : KAPLING RT.002/RW.001

a. Desa/Kelurahan : KAPLING c. Kab/Kota : KARIMUN


b. Kecamatan : TEBING d. Provinsi :
Kode Pos :- Telepon :
4. NIK Pemohon : 14070550611920006
5. Nama Lengkap : POLTAK OLO CAHAIYONO

DATA KEPINDAHAN
1. Alamat Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : KP. ASEM RT.001/RW.001

a. Desa/Kelurahan : CIJANTUNG c. Kab/Kota : JAKARTA TIMUR


b. Kecamatan : PASAR REBO d. Provinsi : DKI JAKARTA
Kode Pos :- Telepon :
3. Klarifikasi Pindah ; ANTAR KABUPATEN
4. Jenis Kepindahan : KEPALA KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KKTetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : KEPALA KELUARGA
7. Keluarga Yang Pindah ;

No NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK


1 14070550611920006 POLTAK OLO CAHAIYONO 06-11-1992 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

BATAM, 25 MARET 2024


Dikeluarkan Oleh :
Pemohon DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

POLTAK OLO CAHAIYONO MARDANIS


NIK. 14070550611920006 NIP. 19650714198811003

Dokumen ini telah ditandatangani secara electronik menggunakan sertfiikat electronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) , BSSN

Anda mungkin juga menyukai