PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KAB. BUTON UTARA

JL. KOMPLEKS BUMI SARAEA
SULAWESI TENGGARA - ID, KODE POS : 93741
TELEPON : - FAX : - EMAIL : -

PROVINSI : SULAWESI TENGGARA (74)

KABUPATEN/KOTA : BUTON UTARA (10)
KECAMATAN : KAMBOWA (2)
DESA/KELURAHAN : KAMBOWA (1004)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/7410/07062023/0001
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 7406060302210001
2. Nama Kepala Keluarga : LA ODE IRFANDI
3. Alamat : KAMBOWA RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KAMBOWA (1004) c. Kab/Kota : BUTON UTARA (10)
b .Kecamatan : KAMBOWA (2) d. Provinsi : SULAWESI TENGGARA (74)
Kode Pos : 93743 Telepon : 082217201772
4. NIK Pemohon : 7406060505950001
5. Nama Lengkap : LA ODE IRFANDI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PEKERJAAN
2. Alamat Tujuan Pindah : DONGKALA RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : DONGKALA (1009) c. Kab/Kota : BOMBANA (6)
b. Kecamatan : KABAENA TIMUR (6) d. Provinsi : SULAWESI TENGGARA (74)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 7406060505950001 LA ODE IRFANDI 05-05-1995 KEPALA KELUARGA
2. 7406064706960001 WINDA SRI YULFIANTI 07-06-1997 ISTRI
1 dari 1

BUTON UTARA , 07 JUNI 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

LA ODE IRFANDI LA ODE ARWAN

NIK. 7406060505950001 NIP. 197110051993031013

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN