PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. TUMANURUNG NO. 2 SUNGGUMINASA KODE POS. 92111
TELP. 0411-8988898 FAX. 0411-8988898

PROVINSI : SULAWESI SELATAN (73)

KABUPATEN/KOTA : GOWA (06)
KECAMATAN : BAJENG (02)
DESA/KELURAHAN : LIMBUNG (1002)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/7306/01102021/0009
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 7306022506080015
2. Nama Kepala Keluarga : M SALEH DG NGASANG
3. Alamat : KANAREA RT. 001 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : LIMBUNG (1002) c. Kab/Kota : GOWA (06)
b .Kecamatan : BAJENG (02) d. Provinsi : SULAWESI SELATAN (73)
Kode Pos : 92152 Telepon :
4. NIK Pemohon : 7306024210940001
5. Nama Lengkap : SELFIA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : BALLAPARANG RT. - RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PARANGMATA (2006) c. Kab/Kota : TAKALAR (05)
b. Kecamatan : GALESONG (09) d. Provinsi : SULAWESI SELATAN (73)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 7306024210940001 SELFIA 02-10-1994 ANAK

GOWA , 01-10-2021
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN GOWA

SELFIA EDY SUCIPTO, S.Pi.,M.M.

NIK. 7306024210940001 NIP. 197207142005021003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN