PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. MT. HARYONO RT.026 NO.187
KALIMANTAN TIMUR - ID, KODE POS : 76114
TELEPON : 0542876292 FAX : - EMAIL : CAPIL.BALIKPAPAN@GMAIL.COM

PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR (64)

KABUPATEN/KOTA : KOTA BALIKPAPAN (71)
KECAMATAN : BALIKPAPAN TIMUR (1)
DESA/KELURAHAN : LAMARU (1002)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/6471/16032023/0060
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 6471011003210005
2. Nama Kepala Keluarga : UMI ARIFAH
3. Alamat : JL.MULAWARMAN NO.44 RT. 012 RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : LAMARU (1002) c. Kab/Kota : KOTA BALIKPAPAN (71)
b .Kecamatan : BALIKPAPAN TIMUR (1) d. Provinsi : KALIMANTAN TIMUR (64)
Kode Pos : 76117 Telepon :
4. NIK Pemohon : 6402066602730002
5. Nama Lengkap : UMI ARIFAH

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PERUMAHAN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. ASPARAGUS 5 NO. C 441A RT. 036 RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SEMPAJA TIMUR (1013) c. Kab/Kota : KOTA SAMARINDA (72)
b. Kecamatan : SAMARINDA UTARA (5) d. Provinsi : KALIMANTAN TIMUR (64)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 6402066602730002 UMI ARIFAH 26-02-1973 KEPALA KELUARGA
2. 6402065001100006 BELLA RIZKY FALASIFA 10-01-2010 ANAK
3. 6402065511010004 NOFA NUFITA FALAHIYA 15-11-2001 ANAK
4. 6402062109930001 YOGA KURNIAWAN SAPUTRA 21-09-1993 ANAK
5. 6402062807960006 BAGUS ARIF MAULANA 26-07-1996 ANAK
1 dari 1

KOTA BALIKPAPAN , 16 MARET 2023

Dikeluarkan Oleh :
AN. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Pemohon
PENCATATAN SIPIL
KABID. PENCATATAN SIPIL

UMI ARIFAH TRI MURTIANAH, SE

NIK. 6402066602730002 NIP. 197105091997032008

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN