PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. PROF. DR. B.J HABIBIE KODE POS. 93851
TELP. FAX. 0435

PROVINSI : GORONTALO (75)

KABUPATEN/KOTA : BONE BOLANGO (03)
KECAMATAN : TILONGKABILA (06)
DESA/KELURAHAN : BONGOPINI (2002)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/7503/26032020/0006
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 7503060302140004
2. Nama Kepala Keluarga : RISTAN RAHMAN
3. Alamat : BONGOPINI RT. - RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : BONGOPINI (2002) c. Kab/Kota : BONE BOLANGO (03)
b .Kecamatan : TILONGKABILA (06) d. Provinsi : GORONTALO (75)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 6402173007840002
5. Nama Lengkap : RISTAN RAHMAN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PEKERJAAN
2. Alamat Tujuan Pindah : SEMANGKOK RT. - RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SEMANGKOK (2010) c. Kab/Kota : KUTAI KERTANEGARA (02)
b. Kecamatan : MARANG KAYU (17) d. Provinsi : KALIMANTAN TIMUR (64)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : -
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 6402173007840002 RISTAN RAHMAN 30-07-1984 KEPALA KELUARGA

2. 6402175603870001 NURLINA 16-03-1987 ISTRI

3. 6402176702060001 PUTRI AULIA HANDAYANI 27-02-2006 ANAK

4. 6402175904130001 NAZWAH ADELIA RAHMAN 19-04-2013 ANAK

5. 7503060404180001 AZZAM KHALIF RAHMAN 04-04-2018 ANAK

BONE BOLANGO , 26-03-2020

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

RISTAN RAHMAN OKTAVIANUS S.W. RAHMAN, M.Pd,M.Si

NIK. 6402173007840002 NIP. 197110161998011001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN