PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. TRUNOJOYO 17
JAWA TIMUR - ID, KODE POS : 65163
TELEPON : 0341399744 FAX : 0341399744 EMAIL : dispenduk@malangkab.go.id

PROVINSI : JAWA TIMUR (35)

KABUPATEN/KOTA : MALANG (7)
KECAMATAN : DAMPIT (5)
DESA/KELURAHAN : MAJANGTENGAH (2009)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3507/01032023/0123
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3507051809080036
2. Nama Kepala Keluarga : BASORI
3. Alamat : KRAJAN KIDUL KALI RT. 011 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : MAJANGTENGAH (2009) c. Kab/Kota : MALANG (7)
b .Kecamatan : DAMPIT (5) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 65181 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3507050311700003
5. Nama Lengkap : BASORI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PEKERJAAN
2. Alamat Tujuan Pindah : DUSUN BAGUSAN RT. 004 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PARINGAN (2015) c. Kab/Kota : PONOROGO (2)
b. Kecamatan : JENANGAN (18) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3507050311700003 BASORI 03-11-1970 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

MALANG , 01 MARET 2023

Dikeluarkan Oleh :
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN
Pemohon
SIPIL
KABUPATEN MALANG

BASORI HARRY SETIA BUDI, S.STP., M.Si.

NIK. 3507050311700003 NIP. 198007071998101001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN