PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KOMPLEK PERKANTORAN BUKIT CINTO KENANG
JAMBI - ID, KODE POS : 36381
TELEPON : - FAX : - EMAIL : -

PROVINSI : JAMBI (15)

KABUPATEN/KOTA : MUARO JAMBI (5)
KECAMATAN : MESTONG (5)
DESA/KELURAHAN : BARU (2010)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA

DATA DAERAH ASAL

SKPWNI/1505/24042024/0025
1. Nomor Kartu Keluarga 1505051103085153
2. Nama Kepala Keluarga : PARDI
3. Alamat : SIDODADI RT. 010 RW.
Dusun/Dukuh/Kampung : BARU
a. Desa/Kelurahan : BARU (2010) c. Kab/Kota : MUARO JAMBI (5)
b .Kecamatan : MESTONG (5) d. Provinsi : JAMBI (15)
Kode Pos : 36364 Telepon 0
4. NIK Pemohon 1505056505971001
5. Nama Lengkap : MAYA KUSUMAWATI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PEKERJAAN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. RAJAWALI 1 RT. 018 RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TAMBAK SARI (1003) c. Kab/Kota : KOTA JAMBI (71)
b. Kecamatan : JAMBI SELATAN (2) d. Provinsi : JAMBI (15)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1505056505971001 MAYA KUSUMAWATI 25-05-1997 ANAK
1 dari 1

MUARO JAMBI , 25 APRIL 2024

Dikeluarkan Oleh :
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN
Pemohon SIPIL
KABUPATEN MUARO JAMBI

MAYA KUSUMAWATI DICKY FERDIANSYAH S, S.STP

NIK. 1505056505971001 NIP. 198302012001121003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN