PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH, SUKAMAHI, KEC. CIKARANG PUSAT,
KABUPATEN BEKASI, JAWA BARAT
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 17530
TELEPON : - FAX : - EMAIL : -

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : BEKASI (16)
KECAMATAN : TAMBUN SELATAN (6)
DESA/KELURAHAN : JATIMULYA (1001)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3216/25072022/0106
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3216061507160015
2. Nama Kepala Keluarga : ROBINSON SIAHAAN
3. Alamat : KP.JATI MULYA RT. 001 RW. 007
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : JATIMULYA (1001) c. Kab/Kota : BEKASI (16)
b .Kecamatan : TAMBUN SELATAN (6) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 1202110403950001
5. Nama Lengkap : ROBINSON SIAHAAN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : PERUMAHAN EKO 2 RT. 012 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : MEKAR JAYA (2001) c. Kab/Kota : PELALAWAN (5)
b. Kecamatan : PANGKALAN KERINCI (2) d. Provinsi : RIAU (14)
Kode Pos : Telepon : 082312557712
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1202110403950001 ROBINSON SIAHAAN 04-03-1995 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

BEKASI , 25 JULI 2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ROBINSON SIAHAAN Drs. H. HUDAYA, M. Si.

NIK. 1202110403950001 NIP. 197004161989031001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN