PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Prabu Geusan Ulun No. 36 KODE POS. 45311
TELP. 0261-201811 FAX. 0261-201811

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG (11)
KECAMATAN : CIMANGGUNG (14)
DESA/KELURAHAN : CIHANJUANG (2010)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3211/02062021/0113
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3211140705150005
2. Nama Kepala Keluarga : IMAS ROSIDA
3. Alamat : PERUM SBG BLOK B 1 / 38 RT. 001 RW. 015
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : CIHANJUANG (2010) c. Kab/Kota : SUMEDANG (11)
b .Kecamatan : CIMANGGUNG (14) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 45364 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3211141711000009
5. Nama Lengkap : IKBAL SYARIF HIDAYAT

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PERUMAHAN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. TROWULAN I BLOK 0 NO. 109 RT. 004 RW. 021
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : MELONG (1001) c. Kab/Kota : KOTA CIMAHI (77)
b. Kecamatan : CIMAHI SELATAN (01) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : NUMPANG KK
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3211141711000009 IKBAL SYARIF HIDAYAT 17-11-2000 ANAK

SUMEDANG , 02-06-2021
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

IKBAL SYARIF HIDAYAT H. ACHMAD KUSNADI D, SH., MM

NIK. 3211141711000009 NIP. 196112041986031007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN