t{T 894525 DAFTAR ISIAN 206

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

SERTIPIKAT
(TANDA BUKTI HAK)

KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN / I(&PAil'IADIA

LOMBOK BARAT

.) j o 0 a II tr
1 0 J o- tt o I O 0 U 3
AT 894525 DAFTAR ISIAN 206

tsADAN PERTANAHAN NASIONAL

SERTIPIKAT
HAK i .&8..1..L 1K No.s.4,3

t
PROPINSI
I
KA BLTPAT EN / K OTA+\tr AD YA
(
KECAMATAN

DESA/I(ELTJ,R*II*N KGSGN AYU

)

DAFTAR ISIAN 307

No. .........1iti:J."].U........... /200?....
DAFTAR ISIAN 208
No. ...".......difi.*........... 12002....
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN / I(&EAA4ADYA

7 J
a J a o ] a ,i
!
o 1+
 PENDAFTARAN - PERTAMA
Halaman:

a) HAK: fi,T E [- IK fl NAMA PEMEGANG HAK

No. : i5Sr3 Liliir Ar:ciika Wijaya Kusuffia
Desa / l(el. : ir.,:rt,+r a,r,1
Tgl.berakhirnya hak :

Tanggal lahir / akta-pend+{,rfft

b) NIB :}.Lii.{j3 :11.*}1::1j i]2 ili<tli:er 1Sfi1
Letak Tanah
'Jl;s r I t"t .* r-i [-",e il ri r-r :-r i, tl (i i"'l;t i,:, rg

c) ASAL HAK s) PEMBUKUAN

l. K€nve+si Pilij*rrliq.l"jAf''i l":{l{ G*run9..... Tgl. ...f;,6...Cki*lrer..3,*0i..,

Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten /Xetama$a
2. Pemberia+h*k ......... Lombak. 8arat.........

-). l:Man i Pen+isaha++/

@
trd.

d) DASARPENDAFTARAN

l. Daftar Isian 202

Tgl. 18 $*Pternber ililil2 NIP 010 { *,4 gs?
No. {iilO 9* tF'1 t?-*t:tZ

2. Surat Keputusan h) PENERBITAN SERTIPIKAT

Tgl.
No. Tg1. ....i.S.. Oktcber:., ?Sili...
3. Permohonan Pemecahan / Kepala Kantor Pertanahan
Pemisahan / Penggabungan bidang Kabupaten / t<etatnedya
Tgl. ..........Lomb:k.Barat...........
No.

e) SURATUKUR
Tgl. 'l{i '}iqicl':*r ?ta}:
No. 1531l{,Y'U i:lil;:
Luas. 5 E4S lvl2

i) PENUNJUK
- Janar l,o{i'ik A,C*t
- Ilaitarh;i;rr;2t11 Tanggnl "ti i,jii ;0i]2
- PengtimL.ifi'larr [:ata Fisik elarr ilaia Yuri,;ji:; Tar:SSai 17 ,iuli 2ililil
- Nomar S{lC. S4 I t:}T I 1iil,12
 DAFTAR ISIAN 207

NIB :
23.01 03.,11 ti0"rfr5

SURAT UKUR
Nomor : .....153...r,...KyU..../ 200.2...

SEBIDANG TANAH TERLETAK DALAM

Propinsi : ............................h1.U.9A. f.enggAra. Barat

K abup aren I vaotarnaaya : ... Lo. .rlth g tq SA j".A.r.

.

Kecamatan : ................ :......G.e.filng

Lembar : ........................ Kotak : .........

Keadaan Tanah : ..... Seb;dang. trar.rah..Fer.tanian

Tanda-tanda baras : ..r. ende.ltanda. hatas.telar). $esuai.dengan. pM NA. 3. r.1.gg7

Penunjukan dan penetapan batas : ...............

-a,r. Andj ka. !ff ryaya. Ku**, {;-;;;;;;";;
"""""""'Eletas:pale.s.dituni.uJrkan.ojeh.i-ajl.andika.!ffryaya.Kusurna.{Hernitik},.diukur:.otoh..B.T...Bir,
;; ;-,
,............. J.n$.ei.a.Sakti.
 .t
000
SKALA f : ............

:':

:f.
s- I \'l
t-
l J h t

Amoq Sircri

1i +^ilfu\.-< Str,5'7;

(-

PENJELASAN : batas tanah ini

,t

t.
 No. ......... ?0S1.. 1.. S.M$.

No. ..............ii.E$.:

UNTUK SERTIPIKAT ............ Gerung..... Tgl. .........1.$.. Qlstphe!"...... 200..2

9et.q.|S........ ret . ..':.Q...{).{.!).P.e.r... zoo.. 2 Kepala Seksi Pengukuran dan Pendaftaran Tanah

Pertanahan Kantor Pertanahan

Kabupaten / Kotama$a

NIP 010 070 444

Pemisahan
Lihat surat ukur Penggabungan Nomor I 200.. Nomor hak
Perigganti

Dikeluarkan surat ukur Nomor

Tanggal Nomor
Luas hak
Sisa luas

Sisanya diuraikan dalam surat ukur Nomor : ............... .. / 200..... Nomor hak