BADAN PERTANAHAN NASIONAL

SERTIFIKAT
BUKU TANAH
HAK : Milik No. 6969

PROPINSI : Kalimantan Timur

KABUPATEN/KOTAMADYA : Samarinda
KECAMATAN : Samarinda Seberang
D E S A/KELURAHAN :

KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN/KOTAMADYA

. Samarinda .

1 6 . 0 7 . 0 1 . 1 4 . 4 . 0 0 0 3 9
a) HAK : b) NAMA PEMEGANG HAK
No. :
Desa/Kel : (JIYAD RIVALDO)

c) NIB : Tanggal/akta pendirian

Letak Tanah :
(------)

d) ASAL HAK e) PEMBUKUAN

1. Konversi: ………SAMARINDA………Tgl…
……
2. Pemberian hak: Kepala Kantor Pertanahan
Kabupatan/Kotamadya
3. Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan SAMARINDA
bidang
f) DASAR PENDAFTARAN
1. Daftar Isian Ttd.
Tgl: (Nama lengkap)
No: NIP:
2. Surat Keputusan Kepala Kantor Pertanahan
Kota….
3. Permohonan
Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan
bidang
Tgl:
No:
g) SURAT UKUR h) PENERBITAN SERTIFIKAT
Tgl : ……… SAMARINDA ……. Tgl
No : ………
Luas : Kepala Kantor Pertanahan
Kabupatan/Kotamadya
SAMARINDA

Ttd.
(Nama lengkap)
NIP:

i) PENUJUK
Peta No :
Lembaran :
Kontak :
 PENDAFTARAN PERTAMA

1 6 . 0 7 . 0 1 . 1 4 . 4 . 0 0 0 3 9 DAFTAR
ISIAN ….
Nomor Hak
:

SURAT UKUR
GAMBAR SITUASI

Nomor : ……………… / 20 ….

SEBIDANG TANANH TERLETAK DALAM

Provinsi : Kalimantan Timur
Kabupaten/Kotamadya : Samarinda
Kecamatan : Samarinda Seberang
Desa/Kelurahan :-
Peta :
Lembar : ……………. Kontak : …………… No. Pendaftaran :
……………………..
………………………………………………………………………………………
………...
Keadaan Tanah :
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………...
Tanda-tanda batas : …………………………………………
Luas : 15 Meter x 10 Meter
Penunjukan dan penetapan batas : …………………………………………
 Perbandingan 1 : 1000

Tanah hak
Tanah hak

Tanah hak

PENJELASAN : -------------------- batas tanah ini

Hal lain-lain :
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………...
Daftar Isian ………. Tgl. ………………………… No.
……………………………………..
Daftar Isian ………. Tgl. ………………………… No.
……………………………………..

UNTUK SERTIFIKAT …………… Tgl. …………….. 20……

………………. Tgl. …………. 20…… Kepala Seksi Pengukuran dan
Pendaftaran Tanah
Kepala Kantor Pertanahan Kepala Kantor
Pertanahan
Kabupaten/Kotamadya
Kabupaten/Kotamadya
…………………………………………
…………………………………………………..
(Ttd) (Ttd)

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP : NIP :

Lihat surat ukur Pemisahan

Gambar situasi Penggabungan No : ………… /20…….. No.
Hak : ………
Pengganti
Dikeluarkan surat ukur/gambar situasi
Luas Nomor Hak Sisa Luas
Tanggal Nomor
 BADAN PERTANAHAN NASIONAL

SERTIFIKAT
BUKU TANAH
HAK : Milik No. 6969

PROPINSI : Kalimantan Timur

KABUPATEN/KOTAMADYA : Samarinda
KECAMATAN : Samarinda Seberang
D E S A/KELURAHAN :

KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN/KOTAMADYA

. Samarinda .

1 6 . 0 7 . 0 1 . 1 4 . 4 . 0 0 0 3 9
a) HAK : b) NAMA PEMEGANG HAK
No. :
Desa/Kel : (JIYAD RIVALDO)

c) NIB : Tanggal/akta pendirian

Letak Tanah :
(------)

d) ASAL HAK e) PEMBUKUAN

1. Konversi: ………SAMARINDA………Tgl…
……
2. Pemberian hak: Kepala Kantor Pertanahan
Kabupatan/Kotamadya
3. Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan SAMARINDA
bidang
f) DASAR PENDAFTARAN
1. Daftar Isian Ttd.
Tgl: (Nama lengkap)
No: NIP:
2. Surat Keputusan Kepala Kantor Pertanahan
Kota….
3. Permohonan
Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan
bidang
Tgl:
No:
g) SURAT UKUR h) PENERBITAN SERTIFIKAT
Tgl : ……… SAMARINDA ……. Tgl
No : ………
Luas : Kepala Kantor Pertanahan
Kabupatan/Kotamadya
SAMARINDA

Ttd.
(Nama lengkap)
NIP:

i) PENUJUK
Peta No :
Lembaran :
Kontak :
 PENDAFTARAN PERTAMA

1 6 . 0 7 . 0 1 . 1 4 . 4 . 0 0 0 3 9 DAFTAR
ISIAN ….
Nomor Hak
:

SURAT UKUR
GAMBAR SITUASI

Nomor : ……………… / 20 ….

SEBIDANG TANANH TERLETAK DALAM

Provinsi : Kalimantan Timur
Kabupaten/Kotamadya : Samarinda
Kecamatan : Samarinda Seberang
Desa/Kelurahan :-
Peta :
Lembar : ……………. Kontak : …………… No. Pendaftaran :
……………………..
………………………………………………………………………………………
………...
Keadaan Tanah :
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………...
Tanda-tanda batas : …………………………………………
Luas : 15 Meter x 10 Meter
Penunjukan dan penetapan batas : …………………………………………
 Perbandingan 1 : 1000

Tanah hak
Tanah hak

Tanah hak

PENJELASAN : -------------------- batas tanah ini

Hal lain-lain :
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………...
Daftar Isian ………. Tgl. ………………………… No.
……………………………………..
Daftar Isian ………. Tgl. ………………………… No.
……………………………………..

UNTUK SERTIFIKAT …………… Tgl. …………….. 20……

………………. Tgl. …………. 20…… Kepala Seksi Pengukuran dan
Pendaftaran Tanah
Kepala Kantor Pertanahan Kepala Kantor
Pertanahan
Kabupaten/Kotamadya
Kabupaten/Kotamadya
…………………………………………
…………………………………………………..
(Ttd) (Ttd)

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP : NIP :

Lihat surat ukur Pemisahan

Gambar situasi Penggabungan No : ………… /20…….. No.
Hak : ………
Pengganti
Dikeluarkan surat ukur/gambar situasi
Luas Nomor Hak Sisa Luas
Tanggal Nomor