PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jalan Demang Lebar Daun no. 4255, Palembang, Provinsi Sumatera Selatan KODE POS. 30137
TELP. (0711)350878 FAX. (0711)322378

PROVINSI : SUMATERA SELATAN (16)

KABUPATEN/KOTA : KOTA PALEMBANG (71)
KECAMATAN : SUKARAMI (07)
DESA/KELURAHAN : TALANGBETUTU (1002)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/1671/22092021/0143
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1671070409070071
2. Nama Kepala Keluarga : ABDUL ROHIM
3. Alamat : JL AWINASRUN RT. 032 RW. 012
Dusun/Dukuh/Kampung : -
a. Desa/Kelurahan : TALANGBETUTU (1002) c. Kab/Kota : KOTA PALEMBANG (71)
b .Kecamatan : SUKARAMI (07) d. Provinsi : SUMATERA SELATAN (16)
Kode Pos : 30155 Telepon :-
4. NIK Pemohon : 1671075107000014
5. Nama Lengkap : FATHUL NAFIAN WILDAINI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : SERIJAYA BARU RT. 004 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SERIJAYA BARU (2007) c. Kab/Kota : OGAN KOMERING ILIR (02)
b. Kecamatan : AIR SUGIHAN (14) d. Provinsi : SUMATERA SELATAN (16)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1671075107000014 FATHUL NAFIAN WILDAINI 11-07-2000 ANAK

KOTA PALEMBANG , 23-09-2021

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

FATHUL NAFIAN WILDAINI Ir. DEWI ISNAINI, M.Si

NIK. 1671075107000014 NIP. 196902021992122001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN