PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. BALAIKOTA NO.1 ENTROP GEDUNG OTONOM LT.II
PAPUA - ID, KODE POS : 99224
TELEPON : 0967533215 FAX : 0967533215 EMAIL : dukcapiljayapurakota@gmail.com

PROVINSI : PAPUA (91)

KABUPATEN/KOTA : KOTA JAYAPURA (71)
KECAMATAN : JAYAPURA SELATAN (2)
DESA/KELURAHAN : ENTROP (1005)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/9171/17112022/0029
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 9171022803080098
2. Nama Kepala Keluarga : RASYID
3. Alamat : JL. SUMBER AIR II ENTROP RT. 001 RW. 007
Dusun/Dukuh/Kampung : -
a. Desa/Kelurahan : ENTROP (1005) c. Kab/Kota : KOTA JAYAPURA (71)
b .Kecamatan : JAYAPURA SELATAN (2) d. Provinsi : PAPUA (91)
Kode Pos : 99224 Telepon :
4. NIK Pemohon : 9171020509910001
5. Nama Lengkap : YUARMAN MAULANA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : PERUMAHAN INAYAH MEGAH BLOK E. NO.18 RT. 002 RW. 005
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KANJILO (2002) c. Kab/Kota : GOWA (6)
b. Kecamatan : BAROMBONG (12) d. Provinsi : SULAWESI SELATAN (73)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 9171020509910001 YUARMAN MAULANA 05-09-1991 ANAK
1 dari 1

KOTA JAYAPURA , 17 NOVEMBER 2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

YUARMAN MAULANA RAYMOND J.W. MANDIBONDIBO, S.Sos, M.Si

NIK. 9171020509910001 NIP. 197207121993031009

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN