PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. AMBON NO. 1B KOTA BANDUNG
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 40115
TELEPON : 0224209891 FAX : 0224218695 EMAIL : disdukcapilkotabdg@gmail.com

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : KOTA BANDUNG (73)
KECAMATAN : BOJONGLOA KALER (4)
DESA/KELURAHAN : KOPO (1001)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3273/12052022/0009
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3273040204140003
2. Nama Kepala Keluarga : ASEP SETIAWAN
3. Alamat : JL.BABAKAN CIPARAY GG.H.ABDUL ROZAK RT. 002 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KOPO (1001) c. Kab/Kota : KOTA BANDUNG (73)
b .Kecamatan : BOJONGLOA KALER (4) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 40233 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3273042303890005
5. Nama Lengkap : ASEP SETIAWAN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : KP TALANG SARI RT. 004 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : AWIPARI (1009) c. Kab/Kota : KOTA TASIKMALAYA (78)
b. Kecamatan : CIBEUREUM (6) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3273042303890005 ASEP SETIAWAN 23-03-1989 KEPALA KELUARGA
2. 1673014712890004 RECI DESTRI 07-12-1989 ISTERI
3. 3273046903210001 NAYSHA LOVELY NARESHA 29-03-2021 ANAK
4. 3273043008140001 MUHAMMAD ABDZIKRI AL ZAHY 30-08-2014 ANAK
1 dari 1

KOTA BANDUNG , 12 MEI 2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ASEP SETIAWAN H. TATANG MUHTAR, S.Sos., M.Si.

NIK. 3273042303890005 NIP. 196806021989031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN