PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. MAYJEN SUNGKONO (PERKANTORAN TERPADU)
JAWA TIMUR - ID, KODE POS : 65132
TELEPON : 0341751535 FAX : 0341751535 EMAIL : Dispendukcapil@malangkota.go.id

PROVINSI : JAWA TIMUR (35)

KABUPATEN/KOTA : KOTA MALANG (73)
KECAMATAN : SUKUN (4)
DESA/KELURAHAN : CIPTOMULYO (1001)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3573/21022023/0065
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3573041308072201
2. Nama Kepala Keluarga : MUSTOPO
3. Alamat : JL KOLONEL SUGIONO II / 10 RT. 007 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : CIPTOMULYO (1001) c. Kab/Kota : KOTA MALANG (73)
b .Kecamatan : SUKUN (4) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 65148 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3573044706980011
5. Nama Lengkap : MAHARANI ANGGUN MUSTIKA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : DUSUN ARAS KIDUL RT. 004 RW. 011
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : ROWOGEMPOL (2001) c. Kab/Kota : PASURUAN (14)
b. Kecamatan : LEKOK (22) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3573044706980011 MAHARANI ANGGUN MUSTIKA 07-06-1998 ANAK
1 dari 1

KOTA MALANG , 21 FEBRUARI 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

MAHARANI ANGGUN MUSTIKA IR. DAHLIANA LUSI RATNASARI, M.M.

NIK. 3573044706980011 NIP. 196701301994032007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN