PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINDUKCAPIL
JALAN LETJEN SUPRAPTO NOMOR 234B BANJARNEGARA
JAWA TENGAH - ID, KODE POS : 53418
TELEPON : 0286592538 FAX : 0286592457 EMAIL : dindukcapil@gmail.com

PROVINSI : JAWA TENGAH (33)

KABUPATEN/KOTA : BANJARNEGARA (4)
KECAMATAN : BATUR (16)
DESA/KELURAHAN : BAKAL (2006)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3304/26092023/0011
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3304162111070011
2. Nama Kepala Keluarga : KOLBI
3. Alamat : BAKAL RT. 004 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung : BAKAL
a. Desa/Kelurahan : BAKAL (2006) c. Kab/Kota : BANJARNEGARA (4)
b .Kecamatan : BATUR (16) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 53456 Telepon :-
4. NIK Pemohon : 3304161604950001
5. Nama Lengkap : AHMAD SYAFEK

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : NGADISARI RT. 001 RW. 007
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KEJAJAR (1008) c. Kab/Kota : WONOSOBO (7)
b. Kecamatan : KEJAJAR (13) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3304161604950001 AHMAD SYAFEK 16-04-1995 ANAK
1 dari 1

BANJARNEGARA , 26 SEPTEMBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KAB. BANJARNEGARA

AHMAD SYAFEK TIEN SUMARWATI, S.Sos, MM

NIK. 3304161604950001 NIP. 196803221988032002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN