PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

Jl. Ir.H. Juanda Nomor 9A Kel.Pakembaran, Kec. Slawi, Kabupaten Tegal

PROVINSI : JAWA TENGAH (33)

KABUPATEN/KOTA : TEGAL (28)
KECAMATAN : BOJONG (03)
DESA/KELURAHAN : BATUNYANA (2010)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR KOTA/KAB
SKPWNI/3328/08032022/0073

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga : 3328030201110025 :
2. Nama Kepala Keluarga : SUPARI
3. Alamat : BATUNYANA RT.007 RW.001
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa Kelurahan : BATUNYANA (2010) c. Kab/Kota : TEGAL (28)
b. Kecamatan : BOJONG (03) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 52465 Telepon : -
4. NIK Pemohon : 3376015101040001
5. Nama Lengkap : ANJILIKA

DATA PINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN:
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. ASEM TIGA GG.MARISKA 1 NO.2 RT.016 / RW.008
Dusun/Dukuh/Kampung : KRATON
a. Desa Kelurahan : KRATON (1005) c. Kab/Kota : KOTA TEGAL (76)
b. Kecamatan : TEGAL BARAT (01) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 52112 Telepon : -
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KOTA/KAB
4. Jenis Kepindahan : ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3376015101040001 ANJILIKA 11-01-2004 ANAK

TEGAL, 08-03-2022
Dikeluarkan Oleh :
a.n KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN
Pemohon SIPIL KABUPATEN TEGAL
KABID. PELAYANAN / PENDAFTARAN
ub
KASI IDENTITAS PENDUDUK

ANJILIKA SUSANI, S.IP

NIK. 3376015101040001 NIP. 19651028 198603 2 011