PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. LONTAR NOMOR 1 SENGKANG KODE POS. 90914
TELP. 048521240 FAX. 048521240

PROVINSI : SULAWESI SELATAN (73)

KABUPATEN/KOTA : WAJO (13)
KECAMATAN : TAKKALALLA (03)
DESA/KELURAHAN : AJURAJA (2008)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/7313/28062021/0001
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 7313030204080096
2. Nama Kepala Keluarga : AMBO DALLE
3. Alamat : AJURAJA RT. 001 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung : AJURAJA
a. Desa/Kelurahan : AJURAJA (2008) c. Kab/Kota : WAJO (13)
b .Kecamatan : TAKKALALLA (03) d. Provinsi : SULAWESI SELATAN (73)
Kode Pos : 90981 Telepon :
4. NIK Pemohon : 7313034201040001
5. Nama Lengkap : TENRI SANNA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PENDIDIKAN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. BAHRI RT. - RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : NUNUKAN UTARA (1003) c. Kab/Kota : NUNUKAN (03)
b. Kecamatan : NUNUKAN (02) d. Provinsi : KALIMANTAN UTARA (65)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 7313034201040001 TENRI SANNA 02-01-2004 ANAK

2. 7313034306090001 TENRI RIALEANA 03-06-2009 ANAK

WAJO , 28-06-2021
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

TENRI SANNA GAFFAR, S.H.,M.H

NIK. 7313034201040001 NIP. 196412311992031114

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN