PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. KALIMANTAN NO. 72 KODE POS. 53224
TELP. 0282542683 FAX. 0282543065

PROVINSI : JAWA TENGAH (33)

KABUPATEN/KOTA : CILACAP (01)
KECAMATAN : KAMPUNG LAUT (24)
DESA/KELURAHAN : UJUNGALANG (2002)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3301/16092021/0011
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3301241910120002
2. Nama Kepala Keluarga : BUNARJO KABUL
3. Alamat : DUSUN MOTEAN RT. 002 RW. 010
Dusun/Dukuh/Kampung : UJUNGALANG
a. Desa/Kelurahan : UJUNGALANG (2002) c. Kab/Kota : CILACAP (01)
b .Kecamatan : KAMPUNG LAUT (24) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 53253 Telepon :-
4. NIK Pemohon : 3301240802900003
5. Nama Lengkap : ANDRIANTO

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PERUMAHAN
2. Alamat Tujuan Pindah : KAVLING LAMA SEI DAUN BLOK A59 RT. 003 RW. 007
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : MANGSANG (1003) c. Kab/Kota : KOTA BATAM (71)
b. Kecamatan : SEI BEDUK (07) d. Provinsi : KEPULAUAN RIAU (21)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3301240802900003 ANDRIANTO 08-02-1990 ANAK

CILACAP , 16-09-2021
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon A.N KEPALA DISDUKCAPIL KABUPATEN CILACAP
KASI PINDAT DAN PENDATAAN PENDUDUK

ANDRIANTO KASTONO. S.E.

NIK. 3301240802900003 NIP. 197001031993031005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN