PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. PEMUDA KM. 2,5 REMBANG
JAWA TENGAH - ID, KODE POS : 59219
TELEPON : 0295691738 FAX : - EMAIL : dindukcapil@rembangkab.go.id

PROVINSI : JAWA TENGAH (33)

KABUPATEN/KOTA : REMBANG (17)
KECAMATAN : SEDAN (6)
DESA/KELURAHAN : SIDOREJO (2009)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3317/01032023/0027
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3317060308210002
2. Nama Kepala Keluarga : MUALIMAH
3. Alamat : SIDOREJO RT. 001 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SIDOREJO (2009) c. Kab/Kota : REMBANG (17)
b .Kecamatan : SEDAN (6) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 59264 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3317064106970002
5. Nama Lengkap : NASIROTUL ULYA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : SAMBIRAMPAKLOR RT. 009 RW. 005
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SAMBIRAMPAK LOR (2007) c. Kab/Kota : PROBOLINGGO (13)
b. Kecamatan : KOTAANYAR (11) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3317064106970002 NASIROTUL ULYA 01-06-1997 ANAK
2. 3317065006220001 ARSYANA MAYZURA ZAIN 10-06-2022 CUCU
1 dari 1

REMBANG , 01 MARET 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN REMBANG

NASIROTUL ULYA Drs. SUPARMIN, MM

NIK. 3317064106970002 NIP. 196505071993031013

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN