PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PECATATAN SIPIL

JALAN R.A. KARTINI NO. 23
JAWA TIMUR - ID, KODE POS : 66212
TELEPON : 0355321206 FAX : - EMAIL : -

PROVINSI : JAWA TIMUR (35)

KABUPATEN/KOTA : TULUNGAGUNG (4)
KECAMATAN : KARANGREJO (8)
DESA/KELURAHAN : PUNJUL (2011)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3504/13072023/0010
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3504081207230003
2. Nama Kepala Keluarga : SITI AMILATUN NAFIAH
3. Alamat : DSN. TAWANG RT. 020 RW. 005
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PUNJUL (2011) c. Kab/Kota : TULUNGAGUNG (4)
b .Kecamatan : KARANGREJO (8) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 66253 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3504086810960002
5. Nama Lengkap : SITI AMILATUN NAFIAH

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. KOM YOS SUDARSO RT. 002 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : MANDARANREJO (1013) c. Kab/Kota : KOTA PASURUAN (75)
b. Kecamatan : PANGGUNGREJO (4) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 67123 Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3504086810960002 SITI AMILATUN NAFIAH 28-10-1996 KEPALA KELUARGA
2. 3504085811130001 SITI ZAHRA ZAINNATUN VANESYA 18-11-2013 ANAK
1 dari 1

TULUNGAGUNG , 16 JULI 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

SITI AMILATUN NAFIAH NINA HARTIANI, S.H., M.A.P.

NIK. 3504086810960002 NIP. 196710311993032002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN