PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JALAN DEMANG LEBAR DAUN NO. 4255, PALEMBANG
SUMATERA SELATAN - ID, KODE POS : 30137
TELEPON : 0711350878 FAX : 0711322378 EMAIL : disdukcapil.plg@gmail.com

PROVINSI : SUMATERA SELATAN (16)

KABUPATEN/KOTA : KOTA PALEMBANG (71)
KECAMATAN : JAKABARING (17)
DESA/KELURAHAN : LIMA-BELAS ULU (1003)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/1671/15122023/0078
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3603182406150012
2. Nama Kepala Keluarga : HERISON
3. Alamat : PERUM GS5 SUMSEL BLOK P NO12 RT. 067 RW. 019
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : LIMA-BELAS ULU (1003) c. Kab/Kota : KOTA PALEMBANG (71)
b .Kecamatan : JAKABARING (17) d. Provinsi : SUMATERA SELATAN (16)
Kode Pos : 30257 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3603182810860025
5. Nama Lengkap : HERISON

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PEKERJAAN
2. Alamat Tujuan Pindah : DUSUN SITINGGAL RT. 003 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : RAWAJAYA (2007) c. Kab/Kota : CILACAP (1)
b. Kecamatan : BANTARSARI (20) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3603182810860025 HERISON 28-10-1986 KEPALA KELUARGA
2. 3603186209840009 SEPTARIA 22-09-1984 ISTRI
3. 1671174808220007 AISYAH ZALFA HUMAIRAH 08-08-2022 ANAK
4. 3603184910100009 HESTANAILA SALSABILA 09-10-2010 ANAK
1 dari 1

KOTA PALEMBANG , 15 DESEMBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KOTA PALEMBANG

HERISON Ir. DEWI ISNAINI, M.Si

NIK. 3603182810860025 NIP. 196902021992122001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN