PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. RAYA PENGLEGUR KM 3
JAWA TIMUR - ID, KODE POS : 69371
TELEPON : 0324321724 FAX : - EMAIL : -

PROVINSI : JAWA TIMUR (35)

KABUPATEN/KOTA : PAMEKASAN (28)
KECAMATAN : PASEAN (13)
DESA/KELURAHAN : TLONTO RAJA (2005)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3528/15112023/0044
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3528133112060200
2. Nama Kepala Keluarga : SAFI'I
3. Alamat : DSN ENGAS RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TLONTO RAJA (2005) c. Kab/Kota : PAMEKASAN (28)
b .Kecamatan : PASEAN (13) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 69356 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3528130212960001
5. Nama Lengkap : ABD HAMID

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : DSN GALUGURAN RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : LEBENG BARAT (2006) c. Kab/Kota : SUMENEP (29)
b. Kecamatan : PASONGSONGAN (13) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3528130212960001 ABD HAMID 02-12-1996 ANAK
1 dari 1

PAMEKASAN , 15 NOVEMBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon

ABD HAMID
NIK. 3528130212960001 NIP.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN