PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. LETJEND. S. PARMAN NO. 17
JAWA TENGAH - ID, KODE POS : 53311
TELEPON : 0281892388 FAX : 0281891069 EMAIL :
DINPENDUKCAPIL@PURBALINGGAKAB.GO.
ID

PROVINSI : JAWA TENGAH (33)

KABUPATEN/KOTA : PURBALINGGA (3)
KECAMATAN : PURBALINGGA (5)
DESA/KELURAHAN : WIRASANA (1013)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3303/14112022/0031
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3303052809130002
2. Nama Kepala Keluarga : MOHAMAD AZIS
3. Alamat : JL. SIDODADI 2 NO.1 RT. 006 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : WIRASANA (1013) c. Kab/Kota : PURBALINGGA (3)
b .Kecamatan : PURBALINGGA (5) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 3303052912380003
5. Nama Lengkap : MOHAMAD AZIS

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. RADAR UTARA,PERUMAHAN VILLA JATIWARINGIN BLOK C NO. 12 RT. 008 RW. 009
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : CIPINANG MELAYU (1005) c. Kab/Kota : JAKARTA TIMUR (75)
b. Kecamatan : MAKASAR (8) d. Provinsi : DKI JAKARTA (31)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3303052912380003 MOHAMAD AZIS 29-12-1938 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

PURBALINGGA , 14 NOVEMBER 2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

MOHAMAD AZIS Drs. MUHAMMAD FATHURROHMAN, M.Si.

NIK. 3303052912380003 NIP. 196710071993031005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN