PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. KALIMANTAN NO. 72 KODE POS. 53224
TELP. 0282542683 FAX. 0282543065

PROVINSI : JAWA TENGAH (33)

KABUPATEN/KOTA : CILACAP (01)
KECAMATAN : ADIPALA (03)
DESA/KELURAHAN : PENGGALANG (2008)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3301/04112020/0128
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3301032303160009
2. Nama Kepala Keluarga : UNTUNG SANTOSO
3. Alamat : JL. RAYA PENGGALANG RT. 003 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PENGGALANG (2008) c. Kab/Kota : CILACAP (01)
b .Kecamatan : ADIPALA (03) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 53271 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3301211301910003
5. Nama Lengkap : CHRIST YANUAR WICAKSONO

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : SIDODADI RT. 001 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung : PURWOREJA
a. Desa/Kelurahan : KLAMPOK (2005) c. Kab/Kota : BANJARNEGARA (04)
b. Kecamatan : PURWOREJO KLAMPOK (02) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 53474 Telepon : 085726143045
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : -
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3301211301910003 CHRIST YANUAR WICAKSONO 13-01-1991 ANAK

CILACAP , 04-11-2020
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon A.N KEPALA DISDUKCAPIL KABUPATEN CILACAP
KASI PINDAT DAN PENDATAAN PENDUDUK

CHRIST YANUAR WICAKSONO KASTONO. S.E.

NIK. 3301211301910003 NIP. 197001031993031005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN