PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL SUDIRMAN NO 1 KOTA PADANG
SUMATERA BARAT - ID, KODE POS : -
TELEPON : 075128814 FAX : - EMAIL : dinascapilpdg@gmail.com

PROVINSI : SUMATERA BARAT (13)

KABUPATEN/KOTA : KOTA PADANG (71)
KECAMATAN : KOTO TANGAH (11)
DESA/KELURAHAN : LUBUK BUAYA (1009)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/1371/30112023/0026
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1371111508140009
2. Nama Kepala Keluarga : HARDIKI PUTRA ZZ
3. Alamat : JLN. BHAYANGKARA NO. 23 RT. 001 RW. 023
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : LUBUK BUAYA (1009) c. Kab/Kota : KOTA PADANG (71)
b .Kecamatan : KOTO TANGAH (11) d. Provinsi : SUMATERA BARAT (13)
Kode Pos : Telepon : 25173
4. NIK Pemohon : 1375020205850001
5. Nama Lengkap : HARDIKI PUTRA ZZ

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : PULO GADUNG RT. 011 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PULO GADUNG (1001) c. Kab/Kota : JAKARTA TIMUR (75)
b. Kecamatan : PULOGADUNG (2) d. Provinsi : DKI JAKARTA (31)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1375020205850001 HARDIKI PUTRA ZZ 02-05-1985 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

KOTA PADANG , 30 NOVEMBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

HARDIKI PUTRA ZZ TEDDY ANTONIUS, S.STP, M.M

NIK. 1375020205850001 NIP. 198105291999121002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN