PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Alamat : Jl. A.Yani RT.13, Km.5,5 ( Simpang Badung ) Tamiang Layang
e-mail:disdukcapil@baritotimurkab.go.id KODE POS. 73611
TELP.

PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH (62)

KABUPATEN/KOTA : BARITO TIMUR (13)
KECAMATAN : DUSUN TIMUR (01)
DESA/KELURAHAN : JAWETEN (2018)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/6213/16122021/0001
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 6213010507210005
2. Nama Kepala Keluarga : AHMAD HADI
3. Alamat : JAWETEN RT. 004 RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung : -
a. Desa/Kelurahan : JAWETEN (2018) c. Kab/Kota : BARITO TIMUR (13)
b .Kecamatan : DUSUN TIMUR (01) d. Provinsi : KALIMANTAN TENGAH (62)
Kode Pos : 73611 Telepon :
4. NIK Pemohon : 6213012811940001
5. Nama Lengkap : AHMAD HADI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PEKERJAAN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL.MASTRIP 1 NO.01 RT. 001 RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SUMBERSARI (1002) c. Kab/Kota : JEMBER (09)
b. Kecamatan : SUMBERSARI (21) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : -
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : NOMOR KK TETAP
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 6213012811940001 AHMAD HADI 28-11-1994 KEPALA KELUARGA

BARITO TIMUR , 16-12-2021

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KAB. BARITO TIMUR

AHMAD HADI H.MUSLIM RAHARJO, S.Pd.,MAP

NIK. 6213012811940001 NIP. 196512201984081001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN