PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KAB. ASAHAN

JL. JENDERAL AHMAD YANI
SUMATERA UTARA - ID, KODE POS : 21213
TELEPON : 0623345427 FAX : 0623345427 EMAIL : disdukcapil.asahan1209@gmail.
com

PROVINSI : SUMATERA UTARA (12)

KABUPATEN/KOTA : ASAHAN (9)
KECAMATAN : BANDAR PASIR MANDOGE (17)
DESA/KELURAHAN : HUTA BAGASAN (2002)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/1209/08112023/0018
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1209173010070186
2. Nama Kepala Keluarga : MIMIN HARIANTO
3. Alamat : DUSUN VIII RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : HUTA BAGASAN (2002) c. Kab/Kota : ASAHAN (9)
b .Kecamatan : BANDAR PASIR MANDOGE (17) d. Provinsi : SUMATERA UTARA (12)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 1209176102990001
5. Nama Lengkap : VIVI FEBRIYANTI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : HUTA I RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PARBALOGAN (2019) c. Kab/Kota : SIMALUNGUN (8)
b. Kecamatan : TANAH JAWA (11) d. Provinsi : SUMATERA UTARA (12)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1209176102990001 VIVI FEBRIYANTI 21-04-1999 ANAK
1 dari 1

ASAHAN , 08 NOVEMBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

VIVI FEBRIYANTI RAHMANTO, S.Sos, M.Si

NIK. 1209176102990001 NIP. 197412111995031001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN