PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KAB. PASAMAN BARAT

JALAN M. NATSIR NO. 9 SIMPANG EMPAT
SUMATERA BARAT - ID, KODE POS : 26366
TELEPON : 0753466353 FAX : 0753466353 EMAIL : disdukcapil@pasamanbaratkab.go.id

PROVINSI : SUMATERA BARAT (13)

KABUPATEN/KOTA : PASAMAN BARAT (12)
KECAMATAN : LUHAK NAN DUO (10)
DESA/KELURAHAN : KAPA (2002)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/1312/04122023/0040
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1502082911180001
2. Nama Kepala Keluarga : EDI SUSANTO
3. Alamat : DUSUN IV JORONG PADANG LAWEH RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung : PADANG LAWEH
a. Desa/Kelurahan : KAPA (2002) c. Kab/Kota : PASAMAN BARAT (12)
b .Kecamatan : LUHAK NAN DUO (10) d. Provinsi : SUMATERA BARAT (13)
Kode Pos : Telepon :0
4. NIK Pemohon : 1312104309060001
5. Nama Lengkap : ANGGUN PRATIWI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PENDIDIKAN
2. Alamat Tujuan Pindah : DAMON RT. 002 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : DAMON (1002) c. Kab/Kota : BENGKALIS (3)
b. Kecamatan : BENGKALIS (1) d. Provinsi : RIAU (14)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1312104309060001 ANGGUN PRATIWI 03-09-2006 ANAK
1 dari 1

PASAMAN BARAT , 04 DESEMBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ANGGUN PRATIWI HJ. YULISNA, SH

NIK. 1312104309060001 NIP. 196507031991022001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN