PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JALAN DATUAK SINARO KAYO (BY PASS) JORONG IV NAGARI TANJUNG BARINGIN
SUMATERA BARAT - ID, KODE POS : -
TELEPON : 075320256 FAX : 075320256 EMAIL : dkcspsm@gmail.com

PROVINSI : SUMATERA BARAT (13)

KABUPATEN/KOTA : PASAMAN (8)
KECAMATAN : TIGO NAGARI (13)
DESA/KELURAHAN : LADANG PANJANG BARAT (2005)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/1308/03112023/0044
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1308132305230003
2. Nama Kepala Keluarga : ERNAWATI
3. Alamat : DURIAN CONDONG RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : LADANG PANJANG BARAT (2005) c. Kab/Kota : PASAMAN (8)
b .Kecamatan : TIGO NAGARI (13) d. Provinsi : SUMATERA BARAT (13)
Kode Pos : 26382 Telepon : -----
4. NIK Pemohon : 1308134304930003
5. Nama Lengkap : ERNAWATI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PEKERJAAN
2. Alamat Tujuan Pindah : JALAN HARAPAN RAYA GANG BALAM RT. 003 RW. 006
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TANGKERANG TIMUR (1003) c. Kab/Kota : KOTA PEKANBARU (71)
b. Kecamatan : TENAYAN RAYA (10) d. Provinsi : RIAU (14)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1308134304930003 ERNAWATI 03-04-1993 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

PASAMAN , 03 NOVEMBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ERNAWATI AKMAL, S.Sos

NIK. 1308134304930003 NIP. 197205051993021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN