PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. A. YANI NO. 20 KODE POS. 31311
TELP. 0734-421479 FAX. 0734-421479

PROVINSI : SUMATERA SELATAN (16)

KABUPATEN/KOTA : MUARA ENIM (03)
KECAMATAN : SEMENDE DARAT TENGAH (09)
DESA/KELURAHAN : MUARA TENANG (2008)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/1603/29072020/0025
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1603090605050750
2. Nama Kepala Keluarga : BURDANI
3. Alamat : DS. MUARA TENANG RT. 003 RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : MUARA TENANG (2008) c. Kab/Kota : MUARA ENIM (03)
SEMENDE DARAT TENGAH
b .Kecamatan : d. Provinsi : SUMATERA SELATAN (16)
(09)
Kode Pos : 31356 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1603095004880001
5. Nama Lengkap : KURNILAYANTI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : KOMPLEK TNI AU BARAK 18 NO. 5 RT. 013 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TALANG BETUTU (1002) c. Kab/Kota : KOTA PALEMBANG (71)
b. Kecamatan : SUKARAMI (07) d. Provinsi : SUMATERA SELATAN (16)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1603095004880001 KURNILAYANTI 10-04-1988 ANAK

MUARA ENIM , 29-07-2020

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KADIN KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KAB. MUARA ENIM

KURNILAYANTI Drs. RISMAN EFFENDI, M.Si

NIK. 1603095004880001 NIP. 196805071990091001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN