PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. DR. A. RAHMAN SALEH NO. 07
RIAU - ID, KODE POS : 28411
TELEPON : 085280807098 FAX : - EMAIL : disdukcapilkampar2023@gmail.com

PROVINSI : RIAU (14)

KABUPATEN/KOTA : KAMPAR (1)
KECAMATAN : KAMPAR KIRI HILIR (8)
DESA/KELURAHAN : SUNGAI BUNGO (2004)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/1401/31102023/0040
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1401082112180002
2. Nama Kepala Keluarga : BATUR MARSAM
3. Alamat : DUSUN II SUNGAI BUNGO BARAT RT. 006 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SUNGAI BUNGO (2004) c. Kab/Kota : KAMPAR (1)
b .Kecamatan : KAMPAR KIRI HILIR (8) d. Provinsi : RIAU (14)
Kode Pos : 28471 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1401081011850001
5. Nama Lengkap : BATUR MARSAM

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : MUNGKAL KAMPUNG PENYENGAT RT. 004 RW. 005
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PENYENGAT (2012) c. Kab/Kota : SIAK (8)
b. Kecamatan : SUNGAI APIT (2) d. Provinsi : RIAU (14)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1401081011850001 BATUR MARSAM 10-11-1985 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

KAMPAR , 31 OKTOBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

BATUR MARSAM MUSLIM, S.Sos

NIK. 1401081011850001 NIP. 196707021990021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN