PEMERINTAH KOTA MAKASsAR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. SULTAN ALAUDDIN NO.295 KODE POS. 90221
TELP. (0411) 866 520 FAX. (0411) 8215 636

PROVINSI : SULAWESI SELATAN (73)

KABUPATENKOTA :KOTAMAKASSAR (71)
KECAMATAN MANGGALA (12)
DESAKELURAHAN : BIRING ROMANG (1007)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/7371/15082020/0103
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 7371121709140013
2. Nama Kepala Keluarga : ANDI MASHIDAYAT TRO
3. Alamat : JL. ALFALAH NO. 2 RT. 001 RW. 007
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan BIRING ROMANG (1007) c. Kab/Kota KOTA MAKASSAR (71)
b.Kecamatan MANGGALA (12) d. Provinsi SULAWESI SELATAN (73)
Kode Pos: 90235 Telepon
4. NIK Pemohon 6402131611990002
5. Nama Lengkap : USMAN SALAM

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah JL MARIOWAWO RT.URW.
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan : BERINGIN AGUNG (2019) C. Kab/Kota :KUTAI KERTANEGARA (02)
b. Kecamatan :SAMBOJA (13) d. Provinsi KALIMANTAN TIMUR (64)
Kode Pos Telepon
3. Klasifikasi Pindah ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak: NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang9 : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHEK
1. 6402131611990002 USMAN SALAM 16-11-1999 FAMILI LAIN

KOTA MAKASSAR , 5 08-2020

Diketuarkan Oleh
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KOTA MAKASSAR

USMANSALAM DR. ARYAII PUSPASARLABADY. S.P. M.S.

NIK. 6402131611990002 NIP. 197306171998032007
Dokumen ini telahditandatangani secara elektronk menggunakan sertiftikat elektrontk yang diterbitkan oleh
Balai Sertilikasi Elektronik (BSrE), BSSN